Bradiarrtitmias Generalidades, epidemiología y etiología

Bradiarritmias

Una arritmia es un ritmo anormal del corazón y es causada por problemas con el sistema eléctrico del corazón. Los impulsos eléctricos pueden producirse demasiado rápido, demasiado lentamente, o de forma errática - haciendo que el corazón lata demasiado rápido, demasiado lento o irregular. Hay dos tipos básicos de arritmias.

Según la AHA (American Heart Association):

Una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto (BPM) en adultos se denomina bradicardia. En la población sana en reposo existe una gran variabilidad en la frecuencia cardiaca, la cual está influenciada por la edad, el sexo, la temperatura, el grado de entrenamiento físico, el ciclo circadiano y por el equilibrio entre el sistema nervioso simpático y parasimpático de cada individuo.

La bradicardia puede ser fisiológica o patológica, las patológicas pueden ser sintomáticas o asintomáticas y  pueden ser clasificadas dependiendo del lugar donde se originen. Así, pueden ser secundarias a alteraciones en la génesis del impulso en el nodo sinusal (P.E. bradicardia sinusal, paro sinusal) o en la conducción sinoauricular (bloqueos de salida), intraauricular, a nivel del nodo AV o del sistema de conducción His -  Purkinje.

Existen tres mecanismos fundamentales para la producción de bradicardia:

1. La alteración de la función del nódulo sinusal o de la conducción sinoauricular, que llamaremos enfermedad del nódulo sinusal (ENS).

2. La alteración de la conducción auriculoventricular que da lugar a los bloqueos auriculoventriculares (BAV).
3. Uso de fármacos.

Anatomía y fisiología del sistema de conducción cardíaco

El sistema de conducción fisiológico está formado por el nódulo sinusal, el nódulo AV y el haz de His, que incluye las ramas derecha e izquierda del haz, así como el sistema de Purkinje. El sistema de conducción puede entenderse como una jerarquía de marcapasos, en la que el nódulo sinusal es el marcapasos primario del corazón.

Anteriormente se creía que los impulsos procedentes del nódulo sinusal llegan al nódulo AV a través de tres vías intraarteriales (el tracto internodal anterior, el medio y el posterior), pero los estudios más recientes indican que la orientación de las fibras auriculares puede explicar las vías de conducción preferentes.

Algunos pacientes tienen vías accesorias, el nódulo AV constituye la única conexión entre aurículas y ventrículos. Los impulsos que van de las aurículas a los ventrículos están modulados por el mismo. Una de sus principales funciones es retrasar y limitar el número de impulsos auriculares que llegan al ventrículo. Además, las extensiones inferiores pueden actuar como marcapasos secundario en casos de bloqueo AV. El nódulo AV forma parte de la unión AV, que se divide en tres regiones distintas aunque forman uno mismo en la onda del potencial de acción: la zona de transición, la porción compacta o nódulo AV y la parte penetrante del haz AV (haz de His). La porción compacta del nódulo AV está situada debajo del endocardio auricular derecho, por delante del ostium del seno coronario y por encima de la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide. A su entrada en el tejido fibroso central, el nódulo AV pasa a ser la porción penetrante del haz de His. A continuación, los impulsos pasan del haz de His a las ramas derecha e izquierda del haz. La arteria del nódulo AV irriga la parte proximal del nódulo AV, mientras que la parte distal tiene una doble irrigación que hace que sea menos vulnerable a la isquemia. La arteria del nódulo tiene su origen en la arteria coronaria derecha en un 80-90% de las personas, y en la arteria circunfleja en el 10-20%.

El sistema de conducción cardíaco recibe una inervación abundante tanto del sistema nervioso simpático como del parasimpático. La estimulación del sistema nervioso simpático aumenta el automatismo, potencia la conducción y acorta los periodos refractarios. El sistema parasimpático tiene efectos opuestos. No obstante, la conducción en el haz de His no se ve influida por la estimulación simpática ni por la vagal.

Epidemiología

Se considera clásicamente como una enfermedad de las edades avanzadas, pero puede presentarse a cualquier edad, incluyendo neonatos; la edad media de los enfermos con esta condición es de 68 años, con afectación equilibrada para ambos sexos, aparece en uno de cada 600 cardiópatas mayores de 65 años y puede ser responsable del 50% o más de los marcapasos implantados en un año en Estados Unidos.

La estimulación cardiaca se inició hace más de 50 años en Suecia. La necesidad de estimulación cardíaca permanente es una realidad indiscutible en variadas condiciones que se manifiestan clínicamente con síntomas como síncope, insuficiencia cardíaca congestiva y Síndrome de Bradicardia–Taquicardia entre otras.

La prevalencia de trastornos del ritmo que requieren el implante de un marcapasos definitivo, tales como enfermedad del nodo sinusal y bloqueo AV completo, es relativamente baja, muy variable en las diferentes poblaciones y su incidencia aumenta progresivamente con la edad.

Según los registros del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). Aumentó progresivamente en los últimos años y es más elevada en los adultos mayores. Así mismo, en el grupo de 75 o más años, los trastornos de la conducción cardíaca y arritmias se ubican dentro de las primeras 20 causas de AVISA (años de vida ajustados por discapacidad), lo que adquiere especial relevancia en el contexto del envejecimiento poblacional, que hace que hoy día el país tenga una creciente proporción de adultos mayores, que dependen en su mayoría del sistema público de salud para la resolución de sus patologías, por lo que se podría esperar una mayor carga de enfermedad.

Etiología y Fisiopatología

La DNS puede ser consecuencia de diversos trastornos que causan una depresión del automatismo del nódulo sinusal y de la conducción eléctrica a partir de este nódulo y en el tejido perinodular y auricular. Estos trastornos pueden ser intrínsecos (enfermedades que alteran de manera directa el nódulo sinusal o la estructura sinoauricular) o extrínsecos (la mayoría de las veces fármacos cardiovasculares o enfermedades sistémicas como la apnea del sueño). La causa más frecuente de DNS es la fibrosis degenerativa idiopática del tejido nodular que se asocia a la edad avanzada. Se cree que la fibrosis conduce a una pérdida de células marcapasos y su desplazamiento de la parte central a la inferior del nódulo sinusal. La despolarización diastólica espontánea es más lenta en esas células, lo que da lugar a la bradicardia. Aunque, como ya se ha mencionado, la DNS a menudo se asocia a una cardiopatía subyacente y es una enfermedad fundamentalmente de los ancianos, se sabe que se da también en fetos, lactantes, niños y adultos jóvenes, sin que se identifiquen cardiopatías u otros factores contribuyentes obvios. Además, se han descrito casos familiares compatibles con una herencia autosómica dominante de penetración reducida o con una herencia recesiva. En pacientes con una DNS aislada o idiopática, se han identificado mutaciones en el gen del canal de sodio cardiaco.

Bibliografía:

• Dr. Ginner O. Rizo Rivera, Lic. Raimundo Carmona Puerta, Dr. Gustavo Padrón Peña.. (2008). Síndrome de nodo sinusal enfermo. ¿Dudas diagnósticas dudas terapéuticas?. Acta médica del centro., Vol. 2. No.2, Pág. 653-687.
• Julia Voglera,, Günter Breithardta, Lars Eckardta. (2012). Bradiarritmias y bloqueos de la conducción. Revista española de cardiología, Vol 65 Num. 7, Págs 656 - 667.

• Pedro Luis Aierbe Zabaleta, Abel Andrés Morist, María Fe Arcocha Torres.. (2008). Atlas de electrocardiografía. Osakidetza: Urtarrila.